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Hamburger Ärzteblatt 12 2015

32 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 1 2 | 2 0 1 5 F O R U M M E D I Z I N Rechtzeitig behandeln Ein Patient litt unter peripherer arterieller Verschlusskrankheit der Beine mit der Betonung links und mit einem Gehstreckenlimit von etwa 20 Metern mit gelegentlichem Ruheschmerz; es lag ein Stadi- um II–III nach Ratschow und Fontaine vor. Neben dieser arteriellen Durchblutungsstörung bestanden ein chronisches, dialysepflichtiges Nierenversagen, der Zustand nach Herzinfarkt, ein arterieller Hyper- tonus, ein Nikotinabusus und ein Hyperparathyreoidismus. Der Pati- ent wurde nach Erstvorstellung im Mai 2009 im Juni im Krankenhaus stationär aufgenommen. Die Gefäßdarstellung durch Magnetresonanzarteriografie hatte für bei- de Beine Gefäßveränderungen ergeben. Auf der führenden linken Sei- te fand sich eine Abgangsstenose der Arteria profunda femoris sowie ein Verschluss der Arteria femoralis superficialis im mittleren Drittel. Die Arteria tibialis anterior zeigte eine Verengung im mittleren Drit- tel, die Arteria peronea war durchgängig, die Arteria tibialis posteri- or war verschlossen. In der interdisziplinären Gefäßkonferenz wurde eine Thrombektomie und PTA der Arteria femoralis superficialis im Verschlussbereich empfohlen, gegebenenfalls die Anlage eines femoro- poplitealen Bypasses nach PI (oberhalb des Kniegelenkspalts gelegen). Anfang Juni erfolgte nach Misslingen des Versuchs der Sondierung der Verschlussstrecke die Anlage eines femoropoplitealen Acht-Mil- limeter-Goretex-Bypasses nach PI. Die dopplersonografisch gemes- senen Indices waren postoperativ für das linke Bein für die Arteria tibialis posterior und dorsalis pedis jeweils 1,0. Der Puls der Arteria dorsalis pedis war gut tastbar. Mitte September kam es zum Verschluss des Bypasses. Der Patient wurde wieder stationär aufgenommen. Am gleichen Abend erfolgte die Gefäßrevision, dabei wurde der By- pass thrombektomiert und die Intimahyperplasie im distalen Anas- tomosenbereich beseitigt. Der Verschluss der Inzision der distalen Anastomosenregion erfolgte durch Dacron-Patchplastik. Der Dopplerindex postoperativ betrug jeweils 0,8 für die Arteria ti- bialis posterior und dorsalis pedis. Die längerfristige Antikoagulation erfolgte mit ASS. Anfang 2010 trat erneut ein Bypassverschluss auf, und am 19. Januar war wieder eine stationäre Aufnahme im Kranken- haus nötig. In der folgenden Nacht wurde die zweite Revisionsope- ration mit Bypassthrombektomie von der distalen Anastomose aus sowie die Desobliteration der distalen Anastomosenregion durchge- führt. Bei der postoperativen Angiografie zeigten sich deutliche Stenosie- rungen im Bereich der Unterschenkelarterien. Ein Verlängerungs- bypass nach distal unter eventueller Entfernung der abgangsnahen Amputation Weil eine Operation nach Bypassverschluss verzögert wurde, verlor ein Patient mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit sein Bein. Von Kerstin Kols, Prof. Dr. Uwe Baer Aus der Schlichtungsstelle Stenose der Arteria tibialis posterior wurde nicht ins Auge gefasst. Der postoperative Dopplerindex betrug für die Arteria tibialis poste- rior und Arteria dorsalis pedis jeweils 0,7. Als Antikoagulans wurde wiederum ASS verordnet. Anfang Februar 2010 wurde der Patient entlassen, schon am 7. März 2010 war ein stationärer Aufenthalt wegen eines Bypassverschlusses im Krankenhaus notwendig. Der linke Unterschenkel war blass und kühl, die Pulse waren nicht nachzuweisen. Auch dopplersonogra- fisch waren keine Signale über den Fußarterien nachzuweisen. Die Laboruntersuchungen ergaben einen erhöhten Kaliumwert von 6,56 mmol/l, die notwendige Operation wurde zurückgestellt und zuerst eine Dialyse geplant. Am Tag nach Aufnahme wurde der Patient dia- lysiert, eine Operation wurde danach allerdings nicht angesetzt. Er zeigte eine eingeschränkte Sensomotorik, aber keine Ruheschmer- zen, und mit der Gabe von Prostaglandinen sollte versucht werden, die Durchblutung zu verbessern. Nach weiteren sieben Tagen wurde schließlich operiert. Dabei wurde nach Bypassthrombektomie eine Verlängerung von PI nach PIII mit autologer Vene angelegt. Es zeigte sich, dass die Gewebe des linken Beins irreversibel geschädigt wa- ren, sodass nur vier Tage später eine Oberschenkelamputation links durchgeführt werden musste. Vorwurf: Behandlung war nicht sachgerecht Der Patient bemängelt seine Behandlung im Krankenhaus und zwei- felt an, dass die erste Operation an seinem linken Bein sachgerecht durchgeführt worden sei. Außerdem hätte bei Verschluss des Bypasses am 7. März 2010 sogleich operiert werden müssen. Den sehr hohen Kaliumwert hätte man medikamentös behandeln und den Eingriff anschließend ausführen können. Zumindest hätte man nach erfolgter Dialyse am Folgetag operieren sollen. Er beklagt den jetzigen Zustand nach Amputation und die dadurch erzwungene Immobilität. Zu den vorgebrachten Vorwürfen werden seitens des Krankenhauses die jeweiligen operativen Maßnahmen als sachgerecht beschrieben, das Vorgehen ab März 2010 so begründet: Die Durchblutungssitua- tion habe sich stabilisiert und man habe mit konservativen Maßnah- men versucht, die Durchblutung zu verbessern. Nach Verschlechte- rung der Situation sei dann Mitte März 2010 notfallmäßig operiert worden. Die Gewebsverhältnisse am linken Bein seien allerdings auch danach so schlecht gewesen, dass die Oberschenkelamputation auf der linken Seite unumgänglich gewesen sei. ©Fotolia–chaiyon021 32 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 12 | 2015

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