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Hamburger Ärzteblatt 12 2015

291 2 | 2 0 1 5 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T fremden Gegenstand entfernt und über eine – für Menschen mit Down-Syndrom so ty- pische Überbeweglichkeit verfügt, die ihr unter anderem erlaubt, sich wie eine Ent- fesselungskünstlerin zur Not auch aus einer fachgerecht angelegten Fünf-Punkt-Fixie- rung zu befreien, wird eine Schrittmacher- Implantation im Team als problematisch bis unmöglich gesehen. Schließlich hatten autoaggressive Handlungen bereits zum Verlust beider Augen geführt. Es steht da- her zu befürchten, dass die Patientin sich die Schrittmachertasche aufgrund des Fremd- körpergefühls wieder aufreißt. Ein Verband hätte ihren Bemühungen, fremdkörperfrei zu sein, sicher nicht länger als 30 Minu- ten widerstanden. So entschließt man sich zu einer medikamentösen Therapie: Un- ter Ipratropiumbromid (Tagesdosis 20 mg) konnte die agile, aber nicht auf den eigenen Füßen mobile Patientin mit einer mittleren Herzfrequenz zwischen 45–65/min noch Jahre leben und ist im weiteren Verlauf an den Folgen der rezidivierenden Pneumoni- en verstorben. Beatmungstherapie Nicht-invasive Beatmung findet vielfältig Anwendung, um entweder eine Intubation und Beatmung mit absehbar erschwertem Weaning zu vermeiden, oder bei entspre- chender Therapiebeschränkung eine nicht- invasive Atmungsunterstützung anzubie- ten. Generell sind die Erfahrungen mit der NIV-Therapie positiv. Allerdings scheint es zum Teil schwieriger, Menschen mit Be- hinderung nicht-invasiv zu beatmen als Menschen ohne Behinderung. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen Brooks et al. (7), welche den Zusammenhang zwischen Schlafapnoe und der neuropsychologischen Funktion bei Kindern mit Down-Syndrom untersucht haben. Etwas über die Hälfte der Patienten toleriert CPAP-Therapie nicht, in vergleichbaren Gruppen ohne Behinderung ist die Therapie bei drei Viertel der Patien- ten zu etablieren. Wo liegen die Ursachen? Einerseits finden sich bei Menschen mit Be- hinderung häufiger anatomische Besonder- heiten im Gesichtsbereich, welche das An- passen einer Beatmungsmaske schwieriger machen als gewöhnlich. Andererseits ist die Compliance bei dieser Beatmungsform eine wesentliche Voraussetzung für die erfolgrei- che Durchführung der Therapie. Wie oben bereits ausgeführt, kann unter Umständen vom Patienten die Zielsetzung der Maßnah- me nicht erfasst werden, und wenn es trotz- dem zu einer Einwilligung des Patienten kommt, dann in diesem Fall nur auf Basis von Vertrauen. Dieses Vertrauen muss hier tragfähig genug sein, um z.B. in der Situa- tion von Dyspnoe die primär unangeneh- me nicht-invasive Beatmung zu tolerieren. Dies ist oft der limitierende Faktor, aber die nicht-invasive Beatmung ist häufig „einen Versuch wert“. Wesentlich bleibt dabei – wie auch beim Patienten ohne Behinderung – die ruhige und behutsame Heranführung an die Maschine mit angepassten Erklärungen. Zeit ist ein grundlegender Faktor. Kommt es dann zu der Entscheidung, eine invasive Beatmung zu beginnen, gilt es, sich auf erschwerende anatomische Verhältnisse und dementsprechend auf einen – mögli- cherweise – schweren Atemwegszugang ein- zustellen. Bei Patienten mit Down-Syndrom ist bei anstehender Intubation zu diskutie- ren, ob vorab ein radiologischer Ausschluss der bei bis zu 63 Prozent der Patienten vorkommenden atlanto-occipitalen und/ oder atlanto-axialen Instabilität erfolgen muss (Radhakrishnan, Towbin) (8). Schon bei dem Verdacht auf eine solche Instabili- tät sollte zur Vermeidung eines möglichen Querschnittssyndroms eine ausgeprägte Reklination (wie bei der Laryngoskopie notwendig) vermieden werden, indem ent- weder fiberoptisch intubiert wird oder – im Notfall – eine Larynxmaske Verwendung findet (9). Bei Patienten mit Down-Syndrom sollte nach erfolgreicher Intubation eine Bron- choskopie durchgeführt werden, um einen zusätzlichen Bronchus, welcher in der Regel von der Trachea zum rechten Oberlappen führt und bei 21 Prozent der Patienten ge- funden werden kann, zu identifizieren und dabei sicherzustellen, dass dieser Bronchus nicht durch einen weiter distal einliegenden Tubus-Cuff abgedichtet wird. Ein Röntgen- Thorax kann diesen Bronchus nicht sicher ausschließen (8). Diskussion In Ev. Krankenhaus Alsterdorf handelt es sich um eine sehr spezialisierte Intensivstation für ein sehr spezielles Patientenkollektiv. In dieser Form ist sie – nach unserem Wissensstand – in Deutschland einzigartig. Bei der Behandlung von Menschen mit Behin- derung wird spezielles Wissen in bestimmten Situationen, wie z.B. intensivmedizinischem Betreuungsbedarf, benötigt. Dieses ist aktu- ell in keinerlei Fachliteratur nachzulesen und kann demzufolge nur puzzleteilartig in einem multiprofessionellen Kontext aus Wissen und Erfahrung erlangt werden. Wünschenswert wäre, dass dieses Wissen auch in die Grundla- genderallgemeinenIntensivmedizineinfließt. Es gibt die Möglichkeit, sich im Rahmen des Kurses „Medizin für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung“, 5. bis 6. Fe- bruar 2016 in der Fortbildungsakademie der Ärztekammer Hamburg, neues Wissen anzu- eignen (Information und Anmeldung unter www.aerztekammer-hamburg.org). Literaturverzeichnis im Internet unter www.aekhh.de/haeb-lv.html Dr. Georg Poppele Chefarzt im Medizinischen Zentrum für Er- wachsene mit Behinderung – Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Alsterdorf E-Mail: g.poppele@eka.alsterdorf.de 2912 | 2015 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T

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