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Hamburger Ärzteblatt 12 2015

271 2 | 2 0 1 5 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T und Medikamentenversorgung sind dann mehrere, sicher liegende, periphere Zugänge an zuweilen sehr ungewöhnlichen Stellen erforderlich: Keine Seltenheit sind Zugänge am Bein oder Fuß, oft (bei nicht mobilen Patienten) auch am Fußinnengewölbe. Um ein eigenständiges Entfernen des peripheren Zugangs zu verhindern, ohne den Patienten fixieren zu müssen, kann bei vorliegender Spastik auch die Unterarminnenseite genutzt werden, da der Patient diese nur schwer er- reichen kann. Eine weitere Alternative zum ZVK bietet die „prophylaktische“ Portanla- ge, gerade bei Patienten mit bekannten, sehr schlechten Venenverhältnissen und dem rezidivierenden Bedarf an sicherer intrave- nöser Medikamentengabe (z.B. bei rezidi- vierendem Status epilepticus oder gehäuften Aspirationspneumonien). Die Sonografie der Vena cava inferior kann oft aussagekräftige, aber weniger invasiv erlangte Ergebnisse als die ZVD-Messung über ZVK liefern. Nicht nur therapeutische Maßnahmen, auch die Diagnostik bei Menschen mit Behinde- rung weist Besonderheiten auf: Aufgrund der oft ungewohnten Anatomie kann es bereits bei der Beurteilung einer Röntgen-Thorax- Aufnahme zu Schwierigkeiten kommen (Abb. 2). Zusätzlich können diese Thora- xanomalien auch zu EKG-Veränderungen führen (2), sodass zur weiteren Evaluation ei- ner möglichen kardialen Erkrankung nieder- schwellig transthorakal echokardiografiert werden sollte. Diese Methode hat den Vor- teil, nicht-invasiv zu sein und am Kranken- bett der Intensivstation durchgeführt werden zu können. Medikamentöse Therapie Leicht ist man geneigt, (nicht nur moto- risch) unruhigen Patienten die Zeit auf der Intensivstation vermeintlich leichter zu ma- chen, indem diese eine leichte Sedierung er- halten. Der Tag-Nacht-Rhythmus, welcher bei vielen Menschen mit Behinderung in besonderem Maße anfällig für Irritationen ist, wird auf einer Intensivstation oft emp- findlich gestört. Auch hier erscheint der Griff zu leicht sedierenden Medikamenten verlockend und auch sinnvoll. Allerdings ist bei zentral wirksamen Medikamenten eine Vorsicht angebracht, da diese Patien- tengruppe besonders anfällig für entweder überschießende Reaktion (statt leichter Sedierung im schlimmsten Fall tiefere Be- wusstseinseinschränkung mit reduziertem Atemantrieb) oder aber auch paradoxe Re- aktionen ist (3). Neben dieser generellen Einsicht ist laut Schanze bekannt, dass be- stimmte genetische Syndrome mit Altera- tionen des Neurotransmitterhaushalts ein- hergehen. So besteht zum Beispiel bei einer atypischen Phenylketonurie ein Dopamin- mangel (4), während beim Down-Syndrom wie beim Prader-Willi-Syndrom ein nied- riger Serotoninspiegel (5) vorherrscht. Da viele Psychopharmaka über Beeinflussung dieser Neurotransmitter wirken, z.B. Sero- toninwiederaufnahmehemmer, aber auch Neuroleptika wie Risperidon als Serotonin 2A-Dopamin D2-Antagonist (6), ist schwer abschätzbar, wie stark die Auswirkungen bei einer Pharmakotherapie sind. Speziel- le Empfehlungen gibt es nicht, am ehesten gilt auch hier der aus der Geriatrie bekann- te Leitsatz: „Start low, go slow“, sodass be- obachtenderweise die Wirkung bei diesem individuellen Patienten abgeschätzt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass die Therapie von Komorbiditäten weitere Kom- plikationen möglich macht, da z.B. Anti- psychotika die Krampfschwelle ungünstig beeinflussen können. Im Einzelfall bewährt sich die konsiliari- sche Erörterung der Medikation mit den epileptologischen Kollegen. Sollte auf keine medikamentöse Unterstützung verzichtet werden können, sind niederpotente Neu- roleptika die wohl günstigere, wenn auch nicht nebenwirkungsfreie Alternative (z.B. Pipamperon oder Melperon). Generell sollte versucht werden, mit der niedrigsten mögli- chen Dosis auszukommen. Menschen mit geistiger Behinderung wei- sen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber psychotropen Substanzen auf, erhalten die- se aber – z.B. aufgrund von Verhaltensauf- fälligkeiten – auch häufiger als Patienten aus der Normalbevölkerung. Dieser zunächst banal erscheinende Zusammenhang ist in der Praxis manchmal gar nicht so banal. Hierzu folgendes Beispiel im Kasten unten. Bei diesem Fall ergeben sich zwei Probleme: 1. Soll eine weitere Ursachenklärung er- folgen? Hier ergibt sich in der Zusammen- schau, dass der mögliche Nachweis eines Tumors aus vielerlei Gründen (Vor-Opera- tion, Allgemeinzustand der Patientin, mut- maßlicher Patientenwille) keine chirurgi- schen Konsequenzen hätte. 2. Bleibt die Indikation zur Schrittmacher- Implantation bei andauernder Bradykardie. Da die Patientin aber keinerlei Fremdkörper am eigenen Körper toleriert, gegebenen- falls autoaggressiv anmutend sich jedweden Abb. 2: Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle des zentralen Venenkatheters (ZVK) und Tracheostomas Eine 50­jährige Patientin mit Down­Syndrom und hochgradiger Intelligenzminderung kommt auf die Intensivstation. Die bestehende psychiatrische Kombinationstherapie aus Pipamperon, Risperidon und Lorazepam zur Vermeidung autoaggressiven Verhal­ tens hatte eine„harte“ Indikation: Der Patientin mussten in der Vergangenheit beide Augen aufgrund von wiederholten Selbstverletzungen im Rahmen einer affektiven Psy­ chose enukleiert werden. Zusätzlich kam es seit Jahren zu rezidivierenden Pneumonien. Als Folge einer solchen Pneumonie hatte sich vor Jahren ein Pleuraempyem entwickelt, welches eine Oberlappenresektion nach sich zog. Die erneute stationäre Aufnahme erfolgt bei Verdacht auf Pneumonie­Rezidiv. Die Pati­ entin war vier Tage zuvor nach einer Pneumonie­Behandlung entlassen worden, es war ambulant aber zu keiner Besserung des Allgemeinzustands gekommen. Trotz erneuter antibiotischer Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und sinkender Entzündungspara­ meter entwickelt die Patientin eine ausgeprägte Vigilanzminderung, sodass sie auf die Intensivstation übernommen wird. In der Blutgasanalyse kann eine CO2­Retention als Ursache ausgeschlossen werden. Im CCT lässt sich keine Ursache für eine Vigilanzmin­ derung (wie z. B. eine Raumforderung, Blutung oder zerebrale Ischämie) nachweisen. Obwohl die psychiatrische Medikation zu keinem Zeitpunkt gesteigert wurde und daher als Ursache unwahrscheinlich erscheint, wird die Medikation pausiert. Hierunter klart die Patientin auf. Ursächlich für die Einschränkung der Vigilanz darf wohl eine relative Überdosierung der lang bestehenden psychotropen Medikation unter der besonderen Situation eines gleichzeitigen Infekts gesehen werden. Die Patientin weist aber noch ein weiteres medizinisches Problem auf: eine Sinusbradykardie mit Herzfrequenzen von minimal 30/min am Tag. Eine medikamentöse Ursache kann ausgeschlossen werden. Da die Bradykardie sich im Rahmen einer Ösophago­Gastro­Duodenoskopie verstärkt und es im Thorax­CT zum Nachweis einer unklaren Raumforderung im hinteren Mediasti­ num kommt, wird als Ursache eine Vagusreizung diskutiert, z. B. durch einen Tumor. Fallbeispiel: Patientin mit erhöhter Empfindlichkeit gegenüber psychotropen Substanzen 2712 | 2015 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T

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