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Hamburger Ärzteblatt 10 2016

Abb. 2: Intraoperative Schritte der Korrektur der bikuspiden Aortenklappeninsuffizienz; a und b: Korrektur eines Taschenprolapses durch zentrale Plikaturnähte am freien Taschenrand; c: Implantation einer Gefäßprothese 29 1 0 | 2 0 1 6 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T konstruktion mit 10-Jahres-Überlebensraten von über 90 Prozent und einer 10-Jahres- Freiheit bei Aortenklappen-Reoperation von 80 bis 85 Prozent (7). Zusätzlich konnte eine deutlich niedrigere Endokarditisrate im postoperativen Langzeitverlauf nach einer Aortenklappenrekonstruktion im Vergleich zum prothetischen Aortenklappenersatz nachgewiesen werden (8). Der entscheidende Vorteil für den Patienten ist, dass eine lebens- lange orale Antikoagulation mit Marcumar nicht notwendig ist, wodurch die Lebensqua- lität uneingeschränkt erhalten bleibt und die Rate von thromboembolischen Ereignissen und Blutungskomplikationen drastisch re- duziert werden kann. Die Möglichkeit, auf Marcumar komplett zu verzichten, macht dieses Rekonstruktionsverfahren der Aor- tenklappe ausgesprochen attraktiv. Vorteile der minimalinvasiven Rekonstruktion der Aortenklappe sind eine höhere Stabilität des knöchernen Thorax, geringere postoperative Schmerzen und ein besseres kosmetisches Ergebnis. Bei der Entstehung und Progression der Insuf- fizienz der bikuspiden Aortenklappe wirken zwei Mechanismen gleichzeitig – zunehmen- de Erweiterung des Aortenklappen-Anulus und strukturelle Pathologie der Aortenklap- pentaschen. Die bikuspide Aortenklappe weist meistens Veränderungen der fusionierten Tasche in Form eines Prolapses auf, bedingt durch einen Gewebeüberschuss des freien Taschenrands (Abb 1 b und c). Zusätzlich kommt noch eine eingeschränkte Beweglich- keit im Bereich der restriktiven Raphe hinzu. Aufgrund beider Komponenten ist es not- wendig, bei den operativen Verfahren der bi- kuspiden Aortenklappenrekonstruktion eine Korrektur des erweiterten Aortenklappen- anulus und die Rekonstruktion von struk- turellen Veränderungen der Aortenklap- pentaschen zu kombinieren. Das Ziel aller Rekonstruktionsverfahren ist die Wiederher- stellung einer ausreichenden Koaptationslän- ge beider Aortenklappentaschen. Die Kor- rektur eines Taschenprolapses erfolgt in der Regel durch zentrale Plikaturnähte am freien Taschenrand (Abb. 2 a und b). Die restriktive und meistens verkalkte Raphe wird mit einer operativen Entfernung des strukturell verän- derten Gewebes korrigiert. Um das Rekon- struktionsergebnis dauerhaft zu stabilisieren, erfolgt um den Klappenring in Analogie zur Mitralklappenrekonstruktion eine zirkuläre Anuloplastie. Bei gleichzeitig bestehendem Aortenaneu- rysma wird während dieser Operationen eine Gefäßprothese implantiert, um das Risi- ko von späteren aortalen Komplikationen zu verringern (Abb. 2 c). Die intraoperative transösophageale Echo- kardiografie-Kontrolle bietet unmittelbar im OP-Saal und während des Eingriffs eine her- vorragende Möglichkeit, weitere Korrekturen vorzunehmen. Das Rekonstruktionsergebnis wird bezüglich der Parameter der langfristi- gen Stabilität (Durchmesser des Aortenklap- penanulus, Koaptationslänge der Aorten- klappentaschen) standardisiert beurteilt. Das Operationsrisiko aller klappenerhalten- den Aortenklappen-Eingriffe ist unter elek- tiven Bedingungen sehr gering. Das Risiko aller schwerwiegenden operationsbezoge- nen Komplikationen liegt in diesem relativ jungen Patientenkollektiv deutlich unter 1 Prozent. Differenzierte Behandlung der bikuspiden Aortopathie Im Vergleich zu trikuspiden Aortenklappen ist der Durchmesser der Aorta ascendens bei der bikuspiden Aortenklappenerkran- kung deutlich vergrößert (bikuspide Aor- topathie). Dieser Unterschied ist bereits im Kindesalter vorhanden und kann auch ohne ein relevantes Aortenklappenvitium auftreten (9). Basierend auf dem größeren Durchmesser der aufsteigenden Aorta gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko der Aor- tendissektion bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe (10). Die bikuspide Aortopathie kann in ihrer Form bzw. Konfiguration sehr heterogen auftreten. Basierend auf unseren Studiener- gebnissen können solche Aortopathien eine unterschiedliche Prognose haben und da- durch eine spezialisierte Behandlungsform erforderlich machen (11). Eine aktuelle Me- taanalyse zeigte beispielsweise ein zehnfach höheres Risiko einer Aortendissektion bei Patienten mit bikuspider Aortenklappenin- suffizienz im Vergleich zu bikuspider Aor- tenklappenstenose (12). Studienergebnisse machen deutlich, dass die Behandlungsstra- tegie der erweiterten Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe sehr differenziert betrachtet werden muss, und der Aortendurchmesser allein bei Weitem nicht ausreichend für die individuelle The- rapieentscheidung ist (13, 14). Aufgrund der Komplexität des Krankheits- bilds ist es wichtig, diese Patienten an spe- zialisierten Zentren mit einem etablierten interdisziplinären Team zu behandeln. Literaturverzeichnis im Internet unter www.aekhh.de/haeb-lv.html PD Dr. Evaldas Girdauskas Herzchirurgie Dr. Mathias Hillebrand Facharzt Kardiologie Klinik und Poliklinik für Herz- und Gefäßchirurgie Universitäres Herzzentrum Hamburg Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf E-Mail: e.girdauskas@uke.de a b c 10 | 2016 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T

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