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Hamburger Ärzteblatt 05 2016

36 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 0 5 | 2 0 1 6 F O R U M M E D I Z I N Gründlich untersuchen, rechtzeitig therapieren Ein elfjähriger Junge, der am Morgen um acht Uhr schweißgebadet mit Hodenschmerzen aufwachte, wurde um elf Uhr dem Hausarzt vorgestellt. Die Schmerzen hatten sich in den Unterbauch verlagert. Der Hausarzt wies den Jungen in eine Kindernotfallambulanzklinik unter der Verdachtsdiagnose „Appendizitis“ ein. Dort wurde das Kind von zwei dienstha- benden Ärzten gesehen. Im Notfallprotokoll der Klinik sind Hodenschmerzen vermerkt. Nach klinischer Untersuchung des Abdomens und verschiedener Laboruntersuchungen wurde die VerdachtsdiagnoseAppendizitisbe- stätigt und das Kind zur weiteren Behandlung und gegebenenfalls chirurgischen Versorgung in ein Kinderkrankenhaus weitergeleitet. Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob eine klinische Untersuchung der Hoden in der erst- behandelnden Klinik stattgefunden hat. Die Eltern behaupten, dass zu keinem Zeitpunkt der Genitalbereich entblößt, geschweige denn abgetastet worden sei. Die behandelnden Ärz- te entgegnen, dass eine gesamtkörperliche Untersuchung inklusive der Inspektion des Genitaltrakts erfolgt sei. Die erstmalige Untersuchung nach Verlegung ins Kinderkrankenhaus erfolgte nach Eintref- fen in der Notfallaufnahme um 17 Uhr. Auch dort wurde das Abdomen untersucht, eine rektale Untersuchung angeschlossen sowie eine Behandlung einer vermuteten Obstipati- on eingeleitet und das Kind um 18 Uhr statio- när aufgenommen. Am nächsten Morgen wurde erneut das Ab- domen abgetastet. Um 13 Uhr wurde dann wegen zunehmender Schmerzen im Unter- bauch erstmals das Genitale untersucht und eine starke Schwellung des linken Hodens festgestellt. Sofort wurde dieser unter der Ver- dachtsdiagnose Hodentorsion operativ freige- legt. Der Hoden war um 360° gedreht, wurde detorquiert und nach Rücksprache mit den Eltern in situ belassen. Eine Probeexzision aus dem Hoden ergab den Befund „ausgedehnte interstitielle frische Einblutung mit Auseinan- Hodentorsion Ein elfjähriger Junge litt an Unterbauch- und Genitalbeschwerden. Die Untersuchung war unvollständig, eine wichtige Differenzialdiagnose wurde nicht beachtet. Die Folge: eine Hodenatrophie, die bei früherer Therapie vermeidbar gewesen wäre. Von Kerstin Kols, Dr. Joachim Lachmund Aus der Schlichtungsstelle derdehnung der Hodentubuli“. In der Folge- zeit kam es zu einer zunehmenden Atrophie des Hodens, die sonografisch kontrolliert wurde. In einem zweiten Eingriff wurde der rechte Hoden pexiert und später der linke Ho- den noch einmal freigelegt unter Verdacht auf Retorsion. Genitalbereich ist nicht gezielt untersucht worden Die Eltern werfen den Ärzten der Klinik und des Kinderkrankenhauses vor, eine Hoden- torsion übersehen zu haben, weshalb sie nicht zeitgerecht therapiert wurde. Bei sämtlichen Untersuchungen in Gegenwart der Eltern sei eine gezielte Untersuchung des Genitalbe- reichs, insbesondere des Skrotalbereichs, nicht erfolgt. Mit einer zeitgerechten Behandlung hätte eine erhebliche Schädigung des linken Hodens vermieden werden können. Die erste Klinik entgegnet, dass bei der sehr gründlichen Untersuchung die Verdachtsdi- agnose Appendizitis bestätigt worden sei. Im Rahmen der Untersuchung sei natürlich auch die Genitalregion miteinbezogen gewesen. Führend seien der ubiquitäre Druckschmerz des Abdomens und der leichte Psoasdeh- nungsschmerz gewesen. Auch das Kinderkrankenhaus verweist in seiner Stellungnahme auf eine gründliche Untersuchung der Abdominalorgane, auch hier sei führendes Symptom der Schmerz im Bereich des linken Unterbauchs gewesen. Der Vorwurf, die Genitalregion nicht unter- sucht zu haben, wird zurückgewiesen. Dieser sei Grundbestandteil einer kinderärztlichen Untersuchung bei abdominellen Beschwer- debildern. Hodentorsion ist ein Notfall, der sofort zu behandeln ist Der von der Schlichtungsstelle beauftragte kinderchirurgische Gutachter stellt fest: Bei unklarem Abdomen beziehungsweise Unter- bauchbeschwerden, insbesondere bei Genital- beschwerden, ist eine klinische Untersuchung der Genitalorgane notwendig, die erforder- lichenfalls eine Ultraschalluntersuchung zur Folge haben muss. Die Hodentorsion ist einer der wenigen akuten Notfälle in der Kinderchi- rurgie, der einer sofortigen chirurgischen In- tervention bedarf. Bei der ersten Untersuchung durch die Kin- derärzte der Klinik ist in der vorliegenden Dokumentation eine Untersuchung des äu- ßeren Genitales nicht vermerkt. Es sind zwar Laborwerte dokumentiert und auch notiert worden, dass Hodenschmerzen initial aufge- treten seien, es ist aber offensichtlich unter- lassen worden, das Genitale zu untersuchen. Der Gutachter geht davon aus, dass an die Diagnose einer Hodentorsion nicht gedacht wurde. Allerdings spielt die Differenzialdia- gnose „Hodentorsion“ zu einer möglicher- weise beginnenden Gastroenteritis oder Ap- pendizitis im klinischen Alltag durchaus eine Rolle. Es fehlt eine Befunddokumentation zur Untersuchung des Hodens, die im Hinblick auf die geschilderten und festgehaltenen Ho- denschmerzen unverzichtbar gewesen wäre. Die mögliche und auch notwendige Ultra- schalluntersuchung, die eine diagnostische Klärung hätte herbeiführen können, ist eben- falls nicht veranlasst worden. Die Entscheidung, das Kind in eine kinderchi- rurgische Spezialeinrichtung zu bringen, führ- te zu einem weiteren deutlichen Zeitverzug. Wäre die Diagnose in der Notfallambulanz sofort gestellt worden, hätten die diensthaben- den Urologen der Klinik die notwendige OP mit Sicherheit durchführen können – inner- halb der definierten Sechs-Stunden-Grenze. Auch bei der Erstaufnahmeuntersuchung im Kinderkrankenhaus unterließen die Ärzte offenbar die subtile Exploration des Genita- les. Dies und auch das Unterlassen einer Ul- traschalluntersuchung werden vom Gutachter als fehlerhaft eingeschätzt. Erst in den späten Vormittagsstunden des nächsten Tags wurde der Genitalbefund bei geschwollenem und druckschmerzhaftem Hoden erstmalig no- tiert. Allerdings sind zum Aufnahmezeitpunkt des Kinds inzwischen neun bis zehn Stunden nach Erstmanifestation der Schmerzen ver- gangen. Auch bei korrekter und zeitgerechter Diagnosestellung und rechtzeitiger Einleitung der Therapie wären die primäre Operation zur Detorquierung des Hodens und auch der Zweiteingriff zur Orchidopexie des kontra- lateralen Hodens wahrscheinlich erforderlich gewesen. Enges Zeitfenster erfordert schnelle, gezielte Diagnostik Die Schlichtungsstelle schließt sich dem Gutachten an: Bei einem elfjährigen Jungen können akut auftretende Schmerzen im Un- ©Fotolia–MarthaKosthorst 36 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 05 | 2016

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