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Hamburger Ärzteblatt 04 2016

34 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 0 4 | 2 0 1 6 F O R U M M E D I Z I N OP-Möglichkeiten klar erläutern Ein Chirurg nahm bei einer Patientin, die unter Hallux valgus und Hammerzehe D IV am rech- ten Fuß litt, eine Abtragung der Pseudoexosto- se am 1. Mittelfußkopf und eine Geradstellung der Hammerzehe D IV durch Resektion des Grundphalanxköpfchens vor. Der postopera- tive Verlauf war durch eine apikale Durchblu- tungsstörung der 1. und 4. Zehe mit Schwell- neigung, besonders der 4. Zehe, im Rahmen einer primär-chronischen Arthritis bestimmt. Die Patientin beanstandet, die Operation sei fehlerhaft gewesen, da der Ballen an der Groß- zehe erhalten geblieben sei und die 4. Zehe zum Teil auf der 3. Zehe liege, weil kein sta- bilisierender Draht eingesetzt worden sei. Sie leidet an Dauerschmerzen, einen normalen Schuh könne sie kaum tragen. Die Aufklärung über Risiken sei nicht ausreichend gewesen. Der Arzt entgegnet, es bestand eine ausge- prägte Exostose, verbunden mit einer chroni- schen Bursitis über dem Großzehengrundge- lenk rechts. Seine Empfehlung habe gelautet, bei der noch nicht sehr ausgeprägten Hallux- Fehlstellung die schmerzhafte Exostose ledig- lich abzutragen und die Fehlstellung des 4. Zehs zu beseitigen. Auf die Stabilisierung der 4. Zehe durch einen Bohrdraht nach Ham- merzehenkorrektur habe er bewusst verzich- tet, da die Ergebnisse ohne Stabilisierung nicht schlechter seien als mit einer Drahtstabilisie- rung. Über den weiteren Verlauf könne er kei- ne Aussagen treffen, da sich die Patientin nicht mehr vorgestellt habe. Der Gutachter, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, führt dazu aus: Es bestand eine Indikation zur Hallux valgus- und Ham- merzehen-Korrektur D IV rechts bei entspre- chender Beschwerdesymptomatik und ausge- reizter konservativer Therapie. Die Operation wurde, bezogen auf den Hallux valgus rechts, nicht nach medizinischem Standard durch- geführt. Die alleinige Abtragung der Pseudo- exostose als Folge des Hallux valgus beseitigt nicht die Ursache. Zumindest hätte über eine distale metatarsale Verschiebe-Osteotomie nachgedacht werden können, im Verbund mit lösenden und straffenden Maßnahmen Hallux-valgus- und Hammerzehen-Korrektur Eine alleinige Abtragung der Pseudoexostose war nicht ausreichend und führte zum Rezidiv. Von Kerstin Kols, Prof. Dr. Carl J. Wirth Aus der Schlichtungsstelle an der Grundgelenkkapsel zur Ausgradung der Großzehe. Der verbliebene Hallux valgus spricht für eine fehlerhafte, falsch indizier- te Operation. Die erneute Fehlstellung der 4. Zehe kann nach korrektem Operationsverfah- ren mit Bohrdrahtstabilisierung eintreten. Verfahren ist veraltet Die Patientin ergänzt in ihrer Stellungnahme zum Gutachten, dass bei jeder Röntgenauf- nahme der Fuß unbelastet gewesen sei. Der Chirurg erklärt, dass eine Korrektur des Hal- lux valgus mit der Patientin nicht besprochen worden sei, sondern lediglich eine Druckent- lastung im Bereich des Mittelfußkopfs durch die Bursektomie und Exostosenabtragung. Deshalb könne die verbliebene Hallux valgus- Fehlstellung ihm nicht angelastet werden. Die Schlichtungsstelle schließt sich dem Gut- achten an: Die Indikation zu einem operativen Vorgehen war durch die Druckbeschwerden an den Zehen D I und IV im Konfektions- schuh und den im Röntgenbild erkennbaren Hallux valgus gegeben. Die Operation wur- de laut Operationsbericht und der postope- rativen Röntgenbilder der Großzehe nicht nach medizinischem Standard durchgeführt. Messtechnisch bestand auf den präoperati- ven Röntgenbildern des rechten Fußes ein Hallux-valgus-Winkel von 35 Grad und ein Intermetatarsalwinkel von 12 Grad. Da die Röntgenaufnahmen am unbelasteten Fuß durchgeführt wurden, muss ein wesentlich größerer Intermetatarsalwinkel unter Belas- tung angenommen werden. Wie der Sachver- ständige in seinem Gutachten ausführt, sei zur Hallux valgus-Korrektur die alleinige Abtra- gung des tibialen Anteils des prominenten 1. Metatarsalkopfs eine ungeeignete Methode, da die Pathomechanik, nämlich der Spreiz- fuß, nicht beseitigt wird und damit der Hallux valgus unverändert bleibt. Die alleinige Abtra- gung der Pseudoexostose ist deshalb als feh- lerhaft anzusehen, da das zu erwartende Rezi- div dabei billigend in Kauf genommen würde. Es ist ein veraltetes Verfahren. Die Hammer- zehe D IV wurde nach Ansicht des Sachver- ständigen und der Schlichtungsstelle korrekt durch Absetzen des Grundphalanxköpfchens ausgegradet. Zur Stabilisierung dieser Zehe wird aber üblicherweise ein transartikulär und transmedullär geführter Bohrdraht ein- gebracht oder alternativ ein Pflasterzügelver- band angelegt. Es ist aber nicht auszuschlie- ßen, dass im Verlauf trotzdem eine erneute Fehlstellung der Zehe auftritt. Deshalb kann nicht bewiesen werden, dass das Unterlassen der Zehenstabilisierung Ursache für die er- littenen Beeinträchtigungen der Patientin ist und dass diese hätten vermieden werden kön- nen (Beweislast patientenseits). Dieser Beweis wäre die Voraussetzung für eine Haftung. Die Schlichtungsstelle stellt zusammenfas- send fest: Der Chirurg handelte bezüglich der operativen Behandlung des rechtsseitigen Hallux valgus insofern fehlerhaft, weil er der Pathogenese des Hallux valgus nicht gerecht wurde. Es liegt ein Behandlungsfehler vor, aus dem sich ein Schadensersatzanspruch erhebt. Der Chirurg hat in seiner Stellungnahme zum Gutachten darauf hingewiesen, dass er mit der Patientin lediglich die Pseudoexostosenab- tragung, nicht aber die Korrektur des Hallux valgus, besprochen habe, und ihm deshalb die verbliebene Hallux-valgus-Fehlstellung nicht angelastet werden könne. Nach Ansicht der Schlichtungsstelle hat der Chirurg die Patien- tin zur Beiseitiung ihres Ballenproblems falsch beraten. Ärztliche Behandlungsfehler haben zu unterbleiben und sind nicht durch Auf- klärung zu bewältigen. Aufgeklärt wird ledig- lich über das allgemeine Risiko, das mit einer fach- und sachgerecht ausgeführten ärztlichen Behandlung verbunden ist. Dieses Risiko hat sich nicht verwirklicht, weil es durch den fest- gestellten Behandlungsfehler überlagert wor- den ist. Ein etwaiger Aufklärungsmangel liegt vor, weil durch den nachfolgenden Gesche- hensverlauf überholt nicht kausal geworden (vgl. hierzu OLG Zweibrücken VersR 99,719). Bei korrektem Vorgehen wäre nach ärztlicher Erfahrung der Hallux valgus durch eine knö- cherne und weichteilige Korrektur begradigt worden, sodass das Ballenproblem erwar- tungsgemäß dauerhaft beseitigt worden wäre. Durch das fehlerhafte Vorgehen sind der Hal- lux valgus und das pathomechanisch bedingte Ballenrezidiv verblieben. Dass die Vaskulitis auf eine fehlerhafte Behandlung zurückzufüh- ren ist, lässt sich nicht beweisen (Beweislast patientenseits). Kerstin Kols, Ass. jur. Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern Prof. Dr. Carl J. Wirth Facharzt für Orthopädie/Unfallchirurgie Ärztliches Mitglied E-Mail: info@schlichtungsstelle.de 34 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 04 | 2016

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