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Hamburger Ärzteblatt 04 2016

28 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 0 4 | 2 0 1 6 F O R U M M E D I Z I N die Ereigniskurven für Schlaganfälle und Embolien sowie für schwere Blutungen in Abhängigkeit von der Zeit der INR-Werte im therapeuti- schen Bereich in der RE-LY-Studie mit Dabigatran (Abb. 1) (35). Meta- analysen fanden eine Reduktion der Schlaganfallrate um 0,32 Prozent pro Jahr bei Verbesserung der TTR um 10 Prozent (39). Vielfach wird eingewandt, diese Werte seien in der Routineversor- gung nicht zu erreichen. Aktuelle Versorgungsdaten beispielsweise aus dem europäischen PREFER-AF-Register (40), aus Praxen einer Region um Mainz (41) sowie aus Italien (42) mit vorwiegend ger- iatrischen Patienten sprechen klar dagegen. Das schwedische Ver- sorgungsregister AURICULA überblickt mehr als 50.000 Patienten unter oraler Antikoagulation mit Warfarin (43). Bei der Indikation Vorhofflimmern werden im Mittel TTR-Werte von knapp 78 Prozent erreicht. Die jährliche Rate an Schlaganfällen und systemischen Em- bolien unterscheidet sich nicht von der unter den NOAK in den Zu- lassungsstudien. Gleiches gilt für die Hirnblutungen, andere schwe- re Blutungen sind sogar seltener (Tab. 3) (43). In Deutschland wird als VKA zu 99 Prozent Phenprocoumon eingesetzt, das eine längere Halbwertzeit hat und eine stabile Einstellung erlaubt. Es existieren gewisse Hinweise, dass auch die klinischen Ereignisraten unter Phen- procoumon günstiger sind als unter Warfarin (44, 45). Laut Mitteilung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizin- produkte (BfArM) sind bis Ende 2014 mehr als 7.000 Verdachtsmel- dungen zu schweren Nebenwirkungen unter NOAK bei der Oberbe- hörde eingegangen; ganz überwiegend handelte es sich um Blutungen. Darunter waren 679 Verdachtsfälle zu Todessfällen unter NOAK (46). Diese Zahlen sind natürlich mit Vorsicht zu interpretieren, da gerade bei neuen Mitteln sogenannte induzierte Meldungen bekannt sind. Mit Spannung werden umfassende Analysen zu Blutungs- und ande- ren Ereignissen unter Phenprocoumon und den NOAK im Rahmen der deutschen Versorgungssituation erwartet, die sich derzeit in Aus- wertung befinden. CHA2DS2-VASc-Score und Leitlinien Zeitlich parallel mit Markteinführung der NOAK wurde der neue CHA2DS2-VASc-Score als Instrument zur Einschätzung des Insultri- sikos bei Vorhofflimmern entwickelt und propagiert (47). Im Vergleich zum etablierten CHADS2-Score berücksichtigt er weitere Risikofak- toren und bepunktet im unteren Risikobereich stärker: Hinter einem CHA2DS2-VASc-Wert von 2 verbirgt sich ein jährliches Schlaganfallri- siko von 2 Prozent, hinter einem CHADS2 von 2 dagegen ein Risiko von 4 Prozent (48). Die Übertragung eines Scorewerts von 2 als Interven- tionsschwelle zur oralen Antikoagulation von dem CHADS2 auf den CHA2DS2-VASc hat eine deutliche Indikationsausweitung zur Folge: Statt 60 Prozent müssten etwa 85 Prozent aller Patienten mit Vorhof- flimmern antikoaguliert werden (49). Die Leitlinie der European Soci- ety of Cardiology (ESC) 2012 geht noch darüber hinaus und empfiehlt eine Antikoagulation ab einem CHA2DS2-VASc von 1 – vorzugsweise mit einem NOAK (50). Dann müssten 95 Prozent aller Patienten mit Vorhofflimmern ein NOAK erhalten, darunter 60 Prozent der Patienten mit einem CHADS2 von 0, für die bislang keinerlei Daten aus klini- schen Studien vorliegen (48, 49). International scheint sich als Inter- ventionsschwelle ein CHA2DS2-VASc von 2 durchzusetzen (50–55). Wesentliche internationale Leitlinien empfehlen dann NOAK und VKA als gleichwertige Option (51, 53), die aktuelle der American Heart As- sociation von 2014 gibt den VKA sogar eine Präferenz gegenüber den NOAK (IA statt IB-Empfehlung) (55). Für die Indikationsstellung und Wahl des Mittels ist natürlich auch die Abschätzung des Blutungsrisi- kos wichtig, beispielsweise mithilfe des HAS-BLED-Scores (56). Jedoch besteht bei einem hohen Schlaganfallrisiko in der Regel auch ein hohes Blutungsrisiko (57). Trotz hohen Blutungsrisikos soll sich meist aber doch ein positiver Nettoeffekt ergeben; auf jeden Fall ist bei einem HAS- BLED ab 3 eine intensive Überwachung nötig (58). Schwere Blutungen 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Schlaganfälle und Embolien 0,06 0,04 0,02 0 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0,06 0,04 0,02 0 Abb. 1: Ereigniskurven für Schlaganfälle und Embolien sowie für schwere Blutungen in Abhängigkeit von der Zeit der INR-Werte im therapeutischen Bereich in der RE-LY-Studie mit Dabigatran. Nach (35) modifiziert 28 H A M B U R G E R Ä R Z T E B L A T T 04 | 2016 00,51,01,52,02,5 00,51,01,52,02,500,51,01,52,02,5 00,51,01,52,02,5

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