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Hamburger Ärzteblatt 06 07 2014

Abb.1: Lokalbefund des Patienten 30 h a m b u r g e r Ä r z t e b l a t t 0 6 / 0 7 | 2 0 1 4 F O r u m m e D i z i N In der urologischen Notaufnahme stellte sich ein 76-jähriger Patient mit Makrohä- maturie und massiv vergrößertem Skrotum vor. Anamnestisch sei seit zehn Jahren eine größenprogrediente Skrotalhernie bekannt, die der Patient früher mit einem Bruchband behandelt habe. Zudem bestand eine arte- rielle Hypertonie, Zustand nach Append- ektomie und zunehmende Verwahrlosung. Einer chirugischen Therapie hatte sich der Patient bisher entzogen. Bei fehlender Mo- bilität und anamnestischer Blasenentlee- rungsstörung unklarer Ätiologie lag eine Dauerkatheter (DK)-Versorgung vor. außergewöhnlicher befund Die körperliche Untersuchung zeigte einen massiv verwahrlosten Patienten in schlech- tem hygienischen Zustand. Desweiteren fie- len erhöhte Temperaturen (39,8 Grad oral) und eine Makrohämaturie im DK auf. Das Skrotum war massiv vergrößert und der Penis im Skrotum versunken (Abb. 1). Das Abdomen palpierte sich weich, ohne Druck- schmerz oder Resistenzen. Die Nierenlager waren frei von Druck- oder Klopfschmerz. Auskultatorisch waren über dem Abdomen kaum Darmgeräusche zu hören, jedoch zeigten sich lebhafte Darmgeräusche über dem Skrotum. Sonografisch waren die Nieren beidseits nicht ektatisch. Die Blase kam wenig gefüllt zur Darstellung, bei in situ liegendem DK. Ein DK-Wechsel war zunächst, aufgrund der ungewöhnlichen anatomischen Verhält- nisse bei massiver Skrotalhernie frustran. Eine Spülkathetereinlage gelang nur in Kurz-Narkose. Unter konservativen Maß- nahmen mit Blasendauerspülung zeigte sich eine langsame Regredienz der Makrohämat- urie, jedoch musste immer wieder eine Bla- sentamponade ausgeräumt werden. Unter Antibiose war das Fieber schnell regredient. In der Blutkultur zeigte sich ein Serratia marcescens-Nachweis, der testgerecht be- handelt wurde. Zur Abklärung der Makrohämaturie erfolgte ein Computertomogramm des Abdomens. Dabei zeigte sich ein 31 x 16 x 19 Zentimeter ©AsklepiosKlinikBarmbek messender Leistenbruchsack rechts mit einer Bruchpforte von 7,5 Zentimetern (Abb. 2 a, b). Der gesamte Dünndarm, die Mesenterialgefä- ße, Abschnitte des rechten Kolons sowie Tei- le der Harnblase waren ins Skrotum herniert (Abb. 3), jedoch ohne Zeichen einer Inkarze- ration. Links befand sich ebenfalls eine Skro- talhernie, jedoch nur mit Fett im Bruchsack. Zur weiteren Diagnostik führten wir eine di- agnostische Zystoskopie in Narkose durch. Die Blase erschien dabei stark verzogen und teilweise in den Bruchsack herniert. An der Hinterwand zeigte sich ein suspektes Are- al, aus dem eine Probe entnommen wur- de. Histologisch wurde eine mäßiggradige chronische, deutlich floride polypoide Uro- zystitis ohne Anhalt für Malignität nachge- wiesen. Im Verlauf kam es zum Sistieren der Blutung und anhaltend klarem Urin. OP-risiken besonders hoch Der Patient wurde in der Viszeralchirurgie mit der Frage nach Operabilität des Befun- des vorgestellt. Die Kollegen waren zurück- Wie therapieren? Eine massive Skrotalhernie erwies sich als inoperabel. Teile des Darms und der Blase waren in dem riesigen Bruchsack verschwunden. Von Dr. Ann Kathrin Orywal, Dr. Christopher Netsch, Prof. Dr. Andreas J. Gross Rückverlagerung ausgeschlossen Der besondere Fall Abb. 2a: Die Hernie mit nahezu dem gesamten Darm erstreckt sich bis tief zwischen die Beine

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