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Hamburger Ärzteblatt 06 07 2014

270 6 / 0 7 | 2 0 1 4 h a m b u r g e r Ä r z t e b l a t t Präoperative Diagnostik Für die Operationsplanung ist zuerst eine Computertomografie (CT) des Thorax nötig, damit die vollständige Resektabilität der Meta- stasen beurteilt werden kann. Eine PET-CT ist nur in Einzelfällen notwendig, wenn CT-morphologisch auffällige mediastinale Lymph- knoten beurteilt werden sollen. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) kommt infrage, wenn der Verdacht besteht, dass Metastasen in umgebende Strukturen wie die Brustwand oder die großen Gefäße eingebrochen sind. Für die Diagnostik der Lungenmetastasen ist die Auflösung nicht ausreichend. Eine Bronchoskopie sollte durchgeführt werden, um einen bronchia- len Status zu erheben, insbesondere bei Rauchern oder Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Ein Tumorbefall des Bronchialsystems muss ausgeschlossen werden, dies gerade bei Primärtumoren, deren Metastasen gelegentlich auch einen bronchia- len Befall zeigen, wie beim Nierenzellkarzinom. Von erheblicher Bedeutung ist die lungenfunktionelle Bewertung des Patienten, da jegliche Form der Metastasenchirurgie mit Verlust von Lungengewebe einhergeht: Bewertung der Volumenparameter, insbe- sondere der FEV1 und der Diffusionskapazität. In Grenzfällen sollte die Spiroergometrie zur Bewertung herangezogen werden. Operati- onsmethoden müssen der Lungenfunktion unbedingt Rechnung tra- gen. Der maximale Erhalt von Lungengewebe hat bei allen thoraxchi- rurgischen Patienten hohe Priorität. Operationstechniken Trotz anerkannter Qualität minimal-invasiver Operationsverfahren ist für die Metastasenchirurgie immer noch die offene Operation die Technik der Wahl. In etwa 20 Prozent der Fälle werden intraoperativ Lungenherde gefunden, die in der präoperativen CT nicht sichtbar waren. Aus diesem Grund ist die intraoperative Palpation der Lunge ein wesentlicher Bestandteil der Operation. Die Palpation kann bei minimal-invasiven Operationen nur sehr eingeschränkt durchge- führt werden. Bei Metastasenbefall beider Lungen ist eine einzeitige Operation via Sternotomie zwar in Einzelfällen möglich, jedoch sind das Erreichen der dorsalen Lungenabschnitte und die obligate mediastinale Lymph- adenektomie deutlich schwieriger durchzuführen. In der Regel wird also eine zweizeitige bilaterale Thorakotomie notwendig sein. Die sogenannte atypische oder Keilresektion mittels Klammernaht- geräten ist die am häufigsten angewandte Technik, um Metastasen zu entfernen (Abb. 1). Nur bei tief im Lungenparenchym liegenden Herden sind anatomische Resektionen notwendig. Die anatomische Resektion einzelner Lungensegmenten (zehn in der rechten, neun in der linken Lunge) mit Absetzen der zugehörigen Segmentarteri- en und -bronchien ist chirurgisch anspruchsvoll, hilft aber häufig, die größere Lappen-Resektion zu vermeiden.Voraussetzung bei al- len anatomischen Resektionen ist die Zuordnung der Metastase zu einer bestimmten anatomischen Einheit (Abb. 3). Zur Vermeidung größerer Parenchymverluste bei ungünstig lo- kalisierten Metastasen bietet sich die Laser-Resektion mit einem 1318nm-Dioden-Laser an (Abb. 2). Hiermit können tief liegende und anatomische Grenzen überschreitende Metastasen mit geringem Par- enchymverlust entfernt werden (Abb. 4). Diese Technik ist besonders dann interessant, wenn eine größere Anzahl Metastasen entfernt wer- den muss und wenn diese tief im Gewebe liegen (Abb. 5). Die Entfernung mediastinaler Lymphknoten ist fester Bestandteil der Operation. Der Befall dieser Lymphknoten gilt für die meisten Tumoren als ein negativer prognostischer Faktor. Ob die Lymph- knotenentfernung auch einen therapeutischen Nutzen trägt, ist noch unklar. Postoperative Komplikationen sind mit Sekretverhalten, pneumo- nischen Infiltraten oder bronchopleuralen Fisteln angegeben. Sie ◀ Abb. 3: OP-Planung bei drei Lungenmetastasen eines kolorektalen Karzinoms. Metastase 1: Aufgrund der Lage am Lappenspalt (durchgezogene Linie) klassische Keilresektion (gestrichelte Linie) mit wenig Gewebsverlust. Metastase 2: Anatomi- sche Resektion der Segmente 8 bis 10 vermeidet die Unterlappenresektion (Insert: Aufteilung der Segmentbronchien und -arterien zwei Schichten tiefer). Metastase 3: Klassische Indikation zur Laser-Resektion (Dreieck), vermeidet große Keilresektion (gestrichelte Linie) Abb. 4: Tief im Parenchym liegende Metastase (Pfeil) eines kolorektalen Karzinoms im rechten Lungenoberlappen präoperativ (links). Vier Wochen nach Laser-Resektion zeigt sich noch ein kleines narbiges Residuum (rechts) Abb. 5: Zwei Lungenmetastasen eines kolorektalen Karzinoms im rechten Lungenunterlappen vor der Laser-Resektion (links). Vier Wochen postoperativ ist eine typische Vakuole sichtbar (schließt sich im Laufe der nächsten drei Monate) 2 3 1 ◀ ◀

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